FORMULÁRIO DE NOTIFICAÇÃO

IDENTIFICAÇÃO DO NOTIFICADOR

Nome

Categoria profissional

Especialidade

Nome (Unidade de saúde / farmácia)

Localidade

Serviço

Distrito

E-mail

Telefone

IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE

Nome (abreviado ou iniciais)

Idade (se gestantes indicar meses)

Sexo

Peso

Altura

Evolução do paciente

NID (número de identificação do doente)

MEDICAMENTO SUSPEITO

Nome comercial

Dosagem

Lote

Nome genérico (DCI)

Via administração

Validade (M/A)

Dose

Fórmula Farmacêutica

Indicação terapêutica

Caracterização

REACÇÃO ADVERSA

Descrição

Tratamento

Data início tratamento

Efeitos adversos

Duração (D/H)

Data fim tratamento

RESULTADO DA REACÇÃO ADVERSA

Evento médico importante

Risco de Vida

Recuperou sem sequelas

Hospitalização

Ainda não recuperou

Prolongou Hospitalização

Morte

Recuperou com sequelas

Malformação congénita

Desconhecido

TRATAMENTO DA REAÇÃO

Suspendeu o medicamento S/N

Reduziu a dose S/N

SUBSTITUIÇÃO TERAPEUTICA

(Nome, dosagem, forma farmacêutica)

Tratou com

A RAM DESAPARECEU OU DIMINUIU APÓS SUSPENSÃO OU REDUÇÃO DA DOSE S/N

A RAM REAPARECEU APÓS REINTRODUÇÃO DO MEDICAMENTO S/N

NÃO SE APLICA

COMENTÁRIOS (Dados relevantes de anamnese, laboratório, alergias ou outro):

Erro ao submeter o formulário, tente novamente.

Obrigado por ter notificado, a sua informação é confidencial e será remetida para a direção vacinal da farmácia.